MODULO PER LA RICHIESTA BUONI SPESA


Il nucleo è già in carico ai servizi sociali territoriali della Società della Salute Fiorentina Nord-Ovest? (Se il nucleo familiare è già in carico al Servizio Sociale Professionale non occorre compilare la seguente domanda, ma rivolgersi direttamente ai contatti indicati nella nota informativa)

DATI ANAGRAFICI

Cognome
Nome
nato il
codice fiscale
comune di residenza
indirizzo di residenza
n° civico di residenza
comune del domicilio (se diverso dalla residenza)
indirizzo del domicilio
n° civico del domicilio
N. Cellulare rete italiana senza prefisso internazionale (+39/0039)
indirizzo email
conferma indirizzo email
ALLEGARE DOCUMENTO D'IDENTITÀ
(Può essere allegato un file in formato Jpg o Pdf o Zip e di dimensione non superiore a 5MB)


COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE

Numero componenti del nucleo
di cui minori
Eventuali esigenze dietetiche (prima infanzia, celiachia, diabete, ecc.)
Situazione economica
  1. Sono in possesso della seguente Attestazione Isee: (scelta obbligatoria di una delle seguenti casistiche)
  2. Dichiaro che, sulla base della mia composizione familiare il reddito familiare del mese di Novembre 2020 è: (scelta obbligatoria di una delle seguenti casistiche)
  3. Dichiaro che il mio patrimonio mobiliare, risultante dall’Attestazione Isee è: (scelta obbligatoria di una delle seguenti casistiche)

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ


Sui dati dichiarati saranno effettuati i controlli previsti dal DPR 445/200 ai sensi dell’art. 76 e in caso di accertata mendacità si procederà al recupero di quanto erogato e alla denuncia all’Autorità Giudiziaria.

Informativa ai sensi dell'art. 12 e ss Regolamento UE 679/2016

I dati personali raccolti nel presente modulo sono trattati in modo lecito, corretto e trasparente per finalità istituzionali e/o per obblighi di legge e/o precontrattuali o contrattuali. Il trattamento degli stessi avviene ad opera di soggetti tenuti alla riservatezza, con logiche correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la protezione dei dati. Per ogni maggiore informazione circa il trattamento dei dati personali e l'esercizio dei diritti di cui agli art. 15 e ss Reg. UE 679/2916, l'interessato potrà visitare il sito www.comune.scandicci.fi.it accedendo alla sezione privacy.
Il titolare del Trattamento è il Comune di Scandicci


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